แบบทดสอบตรวจสุขภาพ
ทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
“คุยกันก่อนนะครับ
แล้วจะเอาเข้าตรวจตรวจอะไรบ้าง”
กรุณากรอกรายละเอียด
ชื่อ - สกุล
*
อีเมล
*
โทรศัพท์
*
ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงพยาบาลเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงข้อมูลสุขภาพ เพื่อใช้ในการประเมินผลและแนะนำแพ็กเกจสุขภาพที่เหมาะสม โดยข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับ
นโยบายความเป็นส่วนตัว
แล้ว
ถัดไป →
แบบทดสอบตรวจสุขภาพ
ข้อมูลส่วนตัว
ประวัติโรค
พฤติกรรม
ข้อมูลส่วนตัว
อายุ
*
เพศ
*
เลือกเพศ
ชาย
หญิง
สถานะ
*
โสด
สมรส
จำนวนบุตร
ไม่มี
มี
น้ำหนัก
*
ส่วนสูง
*
← กลับ
ถัดไป →
แบบทดสอบตรวจสุขภาพ
ข้อมูลส่วนตัว
ประวัติโรค
พฤติกรรม
ประวัติโรค
1.ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่?
ไม่มี
มี
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ไขมันในเส้นเลือด
โลหิตจาง
โรคเกาท์
หัวใจ
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคกระดูกและข้อ
โรคระบบภูมิคุ้มกัน เช่น SLE, รูมาตอยด์
โรคผิวหนังเรื้อรัง เช่น สะเก็ดเงิน
ภูมิแพ้ระบบทางเดินหายใจ
ไซนัสและโพรงจมูกอักเสบ
หอบหืด
โรคกระเพาะอาหาร
กรดไหลย้อน ลำไส้แปรปรวน (IBS)
ริดสีดวงทวาร
โรคทางระบบประสาทและจิตเวช เช่น โรคซึมเศร้า
2. โรคหรือภาวะเจ็บป่วยที่อาจจะถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว
ไม่มี
มี
เบาหวาน
มะเร็ง
ภูมิแพ้
โลหิตจาง
ทาลัสซีเมีย
อื่นๆ
3. อาการเจ็บป่วยไม่สบายที่รบกวนท่านเป็นประจำ
ไม่มี
มี
ปวดศีรษะ
ปวดตา
เวียนศีรษะ
คัดจมูก
ไอเรื้อรัง
เจ็บคอ
เจ็บแน่นหน้าอก
จุกแน่นลิ้นปี่
ปวดท้อง
เจ็บบริเวณเต้านมคลำพบก้อน
ผื่นคันตามผิวหนัง
ลมพิษ
ท้องผูกหรือถ่ายเหลวเป็นประจำ
มีเลือดออกขณะขับถ่าย
ปัสสาวะลำบาก
ประจำเดือนมาไม่ปกติ
เหนื่อยง่ายเวลาออกกำลังกาย
นอนไม่หลับ
ปวดตามข้อและกล้ามเนื้อ
โรคอื่นๆ ระบุ
← กลับ
ถัดไป →
แบบทดสอบตรวจสุขภาพ
ข้อมูลส่วนตัว
ประวัติโรค
พฤติกรรม
พฤติกรรม
1.จำนวนชั่วโมงที่ท่านใช้สายตากับหน้าจอคอมพิวเตอร์และอุปกรณ์พกพาต่างๆ
น้อยกว่า 6 ชั่วโมง
6 - 12 ชั่วโมง
13 - 18 ชั่วโมง
19 - 24 ชั่วโมง
2. ดื่มสุรา
ไม่ดื่ม
ดื่มน้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง
ดื่ม 2-4 ครั้ง ต่อเดือน
ดื่มสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
ดื่มมากกว่า 4 ครั้งต่อสัปดาห์
3. สูบบุหรี่หรือไม่?
ไม่สูบ
สูบ
ยังสูบอยู่
4. ท่านนอนหลับพักผ่อนวันละกี่ ชม.
5. ความเครียด
ไม่มี
มี
6. ท่านบริโภคอาหารที่มีน้ำตาล
น้อย
ปานกลาง
มาก
7. ท่านบริโภคอาหารที่มีไขมัน
น้อย
ปานกลาง
มาก
8. ท่านบริโภคอาหารที่มีรสเค็มหรือเกลือ
น้อย
ปานกลาง
มาก
9. ท่านขับถ่าย
น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
น้อยกว่า 1 ครั้งต่อวัน
1 ครั้งต่อวัน
2 ครั้งต่อวัน
มากกว่า 2 ครั้งต่อวัน
10. ท่านออกกำลังกายอย่างน้อย 30 นาที กี่ครั้งในหนึ่งสัปดาห์
ไม่ออกกำลังกาย
1 ครั้ง
2 ครั้ง
3 ครั้ง
4 ครั้ง
มากกว่า 4 ครั้ง
11. มียาหรืออาหารเสริมที่ท่านต้องทานเป็นประจำหรือไม่
ไม่มี
มี
12. ท่านและคู่ของท่านมีความเสี่ยงกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือไม่
ไม่มี
มี
ไม่ตอบ
← กลับ
ส่งคำตอบ →